Anomalie del Ritorno Venoso Sistemico

Il ritorno venoso sistemico durante la embriogenesi è soggetto ad alterazioni dello sviluppo e generalmente queste malformazioni si manifestano sotto forma di:

  • assenza,
  • duplicazione,
  • trasposizione o più semplicemente malposizione.

Anomalie della vena cava superiore

Cava superiore sinistra persistente con normale cava superiore destra

Normalmente la cava superiore sinistra che durante la vita fetale è pervia , già prima della nascita va incontro a completa occlusione. In alcuni casi rimane invece pervia anche dopo la nascita e la sua funzione è di drenare il sangue venoso del braccio sinistro, della metà sinistra del capo e del collo direttamente nel seno coronarico nel 50 % dei casi e nell’altra metà dei casi, attraverso un tronco venoso anonimo comune più o meno sviluppato, nella cava superiore di destra.

Quando c’è persistenza della cava superiore sinistra le dimensioni delle due cave sono complementari: se la destra è grande la sinistra è più piccola e viceversa.

La diagnosi di persistenza della cava superiore sinistra per le implicazioni tecniche che impone durante l’intervento chirurgico e nell’istituzione del by pass cardiopolmonare, deve essere posta preoperatoriamente. Questa anomalia spesso si associa ad altre cardiopatie congenite come il canale atrioventricolare, T4F, TGA, DIV ecc.

Considerazioni chirurgiche

Come anomalia isolata ha poca importanza clinica ,ma quando è associata ad altre malformazioni, se non riconosciuta è causa, durante l’intervento chirurgico, di distensione della cavità atriale destra.

Se è presente un tronco venoso anonimo comune o se è di piccole dimensioni, può essere legata senza incorrere in alcun problema di stasi venosa nel distretto superiore che viene perfettamente drenato dal circolo controlaterale.

In caso contrario deve, durante la istituzione del by pass cardiopolmonare, essere cannulata separatamente e per avere un campo operatorio libero da sangue, drenata come le altre cave dal circuito della CEC.

Cava superiore sinistra persistente senza cava superiore destra

Questa anomalia come la precedente in genere è asintomatica, ma talvolta si può associare ad un ritmo cardiaco tipo seno coronarico o a tachiaritmie dovute a stiramento sulla struttura del nodo atrioventricolare dovuto alla dilatazione del seno coronarico nel quale drena tutto il sangue proveniente dalla cava.

Spesso la diagnosi è occasionale in corso , ad esempio, di posizionamento di vie venose centrali o di Pace Makers endocavitari.

Drenaggio delle cave in atrio sinistro

Quando ambedue le vene cave drenano in atrio sinistro è necessariamente presente una grave desaturazione arteriosa.

Questa anomalia generalmente non si presenta come malformazione isolata ma si associa ad altre malformazioni cardiache come: difetti settali atriali o interventricolari, canale A-V, T4F o VDDU.

Considerazioni fisiopatologiche

Poiché un terzo del ritorno venoso drena nell’atrio sinistro by passando il letto polmonare, le conseguenze saranno un aumentato flusso nelle sezioni sinistre, un ipoafflusso alle sezioni destre, cianosi con desaturazione del sangue sistemico.

Considerazioni chirurgiche

La desaturazione, l’effetto sulla gittata cardiaca e l’associazione con altre malformazioni cardiache implica la necessità di un interventochirurgico che preveda il ridirezionamento della vena cava in atrio destro.

La soluzione che per la presenza di questa malformazione viene preso in considerazione sarà dettata e dipenderà dalle particolarità anatomiche chge ogni volta sono presenti e dalle complicanza tecniche che con l’interventopossono essere possibili.

  • sezione e reimpianto delle vene cave in atrio destro
  • sezione e reimpianto delle vene cave nell’arteria polmonare
  • creazione di un tunnel interatriale che ridirezioni le vene cave in atrio destro

Anomalie della cava inferiore

Assenza della cava inferiore, azigos continuation

Dal punto di vista embriogenetico questa anomalia è il risultato della mancata unione tra vasi cardinali di desta e quelli epatici.

Mancando la cava inferiore le vene epatiche raggiungono direttamente l’atrio destro mentre il sistema delle vene addominali drena nella struttura cavale superiore attraverso la vena azigos o l’ emiazigos.

Se manca la connessione con il sistema azigos il sangue venoso della cava inferiore drenerebbe attraverso il sistema delle vene lombari ed del plesso venoso vertebrale.

Trasposizione della cava inferiore

La trasposizione della cava inferiore (0,2 -0,5 %) si manifesta come immagine speculare della destra e nel suo decorso verso il cuore normalmente crossa l’aorta a livello delle vene renali.

Vena renale sinistra retroaortica e vena renale ad anello

Nel primo caso la vena renale di sinistra per raggiungere la vena cava inferiore, incrocia l’aorta posteriormente; nel secondo caso la vena gira attorno all’aorta come se fosse un collare.

Doppia vena cava inferiore

Questa anomalia è presente nello 0,2-0,3 % ed è dovuta ad un mancato riassorbimento della vena sopracardinale sinistra; si presenta come un doppio distretto che diventa unico dopo lo sbocco delle vene renali.

Considerazioni fisiopatologiche

Normalmente queste anomalie non determinano alterazioni dell’equilibrio cardiocircolatorio, ma sono importanti poichè devono essere tenute presenti quando c’è necessità di una chirurgia sull’aorta addominale o per quelle patologie che richiedono manovre sulla cava inferiore.

Considerazioni chirurgiche

Come abbiamo detto non c’è un’indicazione specifica chirurgica, in quanto queste anomalie anatomiche di per se non provocano sintomatologia clinica, ma devono essere conosciute quando è necessario intervenire, per altri motivi, sull’aorta, sulle arterie renali, sull’uretere o per altra patologia retroperitoneale.